ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΚΜΗΣ

1. Σε ποιες περιοχές υπάρχει ακμή και πρόκειται να αντιμετωπίσουμε;

ΠρόσωποΠλάτηΣτέρνο

Αναφέρετε άλλη περιοχή :

2. Περιγραφή των ακνεϊκών βλαβών

Ανοιχτοί φαγέσωρες (μαύρα στίγματα)Κλειστοί φαγέσωρες (λευκές προεξοχές)Βλατίδες (κόκκινα σπυράκια)Φλύκταινες (σπυράκια με πύον)ΚύστειςΟυλές

3. Εφαρμόζετε αυτόν τον καιρό κάποια θεραπεία για την ακμή;

ΝαιΌχι

Αναφέρετε την αγωγή:

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΑθήναΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων