ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΕΥΡΥΑΓΓΕΙΩΝ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

1. Ποιες είναι οι περιοχές που υπάρχει ευρυαγγεία και πρόκειται να αντιμετωπίσουμε;

2. Περιγραφή των ευρυαγγειών χ ανατομική περιοχή

Κόκκινες γραμμοειδείς:

Μπλε γραμμοειδείς:

Σχήμα αράχνης ή αστεριού:

Πολλαπλές, πολύ λεπτές διασταυρούμενες:

3. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο χωρίς προστασία για περίοδο 1 ώρας περίπου το δέρμα σας:
Πάντα καίγεται, δεν μαυρίζει ποτέΠάντα καίγεται, μερικές φορές μαυρίζειΜερικές φορές καίγεται, μερικές φορές μαυρίζειΠάντα μαυρίζειΕίναι μελαμψόΕίναι μαύρο

4. Πότε κάνατε ηλιοθεραπεία τελευταία φορά (πριν πόσες ημέρες, εβδομάδες ή μήνες):

5. Αν υπάρχει στην ίδια περιοχή:
ΝαιΌχι

Φωτογήρανση:
ΉπιαΈντονη

Μέλασμα:
ΉπιαΈντονη

Υπερμελάγχρωση:
ΉπιαΈντονη

Πρόσφατη έκθεση ήλιο:
ΉπιαΈντονη

6. Υπάρχει κληρονομικότητα;
ΝαιΌχι

7. Πότε εμφανίστηκαν;

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΚολωνάκιΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Μία τοπική φωτογραφία του περιστατικού θα ήταν χρήσιμη για την καλύτερη αξιολόγησή του (προαιρετικό)

Φωτογραφία :

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων