ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΜΑΛΛΙΩΝ

1. Έχετε πρόβλημα δερματίτιδας στο τριχωτό της κεφαλής;
ΝαιΌχι

2. Σε ποια βαθμίδα ανήκετε;

Βαθμίδα 1Βαθμίδα 2Βαθμίδα 3Βαθμίδα 4Βαθμίδα 5Βαθμίδα 6Βαθμίδα 7

3. Έχετε Κληρονομικότητα
ΝαιΌχιΊσως

4. Έχετε κάνει Μεταμόσχευση Μαλλιών;
ΝαιΌχι

5. Έχετε κάνει τοπική αναισθησία παλαιότερα;
ΝαιΌχι

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΑθήναΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Μία τοπική φωτογραφία του περιστατικού θα ήταν χρήσιμη για την καλύτερη αξιολόγησή του

Φωτογραφία :

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων