iqtriangle

ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΜΑΛΛΙΩΝ

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.


ΝαιΌχι





Βαθμίδα 1Βαθμίδα 2Βαθμίδα 3Βαθμίδα 4Βαθμίδα 5Βαθμίδα 6Βαθμίδα 7


ΝαιΌχιΊσως


ΝαιΌχι


ΝαιΌχι


ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.



Φωτογραφία :

iqtriangle

IQ NEWSLETTER

Κάνετε εγγραφή στο newsletter μας και μείνετε ενημερωμένοι για τις καινούργιες υπηρεσίες & προσφορές μας.