iqtriangle

ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.

    (Μπορείτε να σημειώσετε περισσότερες από μία απαντήσεις)

    Λεπτές γραμμές και ρυτίδεςΔυσχρωμίεςΕυρυαγγείεςΧαλάρωσηΟυλές ακμήςΑπώλεια όγκου σε περίγραμμα-οβάλΛεπτά χείληΆτονο και θαμπό δέρμαΆλλο

    (Μπορείτε να σημειώσετε περισσότερες από μία απαντήσεις)

    ΣακούλεςΜαύροι κύκλοιΛεπτές γραμμές και ρυτίδεςΧαλάρωση στα άνω ή κάτω βλέφαραΧαλάρωση στο τόξο των φρυδιώνΒλεφαρόπτωση που εμποδίζει την όρασηΠερίσσεια δέρματος στα κάτω βλέφαρα“Βαθούλωμα” στην περιοχή των κάτω βλεφάρωνΆλλο

    (Μπορείτε να σημειώσετε περισσότερες από μία απαντήσεις)

    ΡυτίδεςΔυσχρωμίες/ΚηλίδεςΧαλάρωσηΦωτογήρανση


    ΕπεμβατικήΜη επεμβατική

    (Μπορείτε να επιλέξετε όλες όσες σας απασχολούν)

    ΜέτωποΜάτιαΜύτηΠαρειέςΧείληΠερίγραμμα-ΟβάλΛαιμόςΝτεκολτέ


    ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

    Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.



    Φωτογραφία :