iqtriangle

ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑΣ

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.

    18-2525-3030-4040-50

    ΚοιλιάΜηροίΓλουτοίΧέρια

    ΚοιλιάΝαιΟχι

    Με πίεσηΧωρίς πίεση

    ΝαιΟχι

    ΝαιΟχι

    ΝαιΟχι

    ΝαιΟχι

    ΝαιΟχι

    ΚαλήΜετριαΚακή

    Καθόλου1-2 φορές/εβδομάδαΠερισσότερο από 3 φορές/εβδομάδα

    Λιγότερα από 8 ποτήρια την ημέρα1-2 φορές/εβδομάδαΠερισσότερο από 3 φορές/εβδομάδα

    ΝαιΟχι

    ΝαιΚοιλιάΓοφοίΧέριαΨωμάκια




    ΝαιΟχι

    ΝαιΟχι

    1-2Περισσότερους από 2

    ΝαιΟχι


    ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

    Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.



    Φωτογραφία :