iqtriangle

ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
LASER ΑΠΟΤΡΙΧΩΣΗΣ

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.

ΧνούδιΛεπτήΜεσαίαΧοντρή


ΜαύρηΚαστανήΞανθήΚόκκινηΛευκή



Άνω χείλοςΠαρειέςΠηγούνιΦαβορίτεςΖυγωματικάΜέτωποΑυτιάΟλόκληρο πρόσωπο


ΛαιμόςΑυχέναςΏμοιΒραχίονεςΑντιβράχιαΜασχάλεςΘηλέςΘωρακική χώραΚοιλιακή χώραΟσφύΓλουτοίΜηροίΓάμπεςΜπικίνιStringΘώρακας (άνδρας)Κοιλιακή χώρα (άνδρας)Πλάτη (άνδρας)


Πάντα καίγεται, δε μαυρίζει ποτέΠάντα καίγεται, μερικές φορές μαυρίζειΜερικές φορές καίγεται, μερικές φορές μαυρίζειΠάντα μαυρίζειΕίναι μελαψόΕίναι μαύρο


Προ ημερώνΠρο εβδομάδωνΠρο μηνών


Δεν έχω χρησιμοποιήσειΚρέμα μαυρίσματοςΤαμπλέτες μαυρίσματος

[group group-krema]Πότε χρησιμοποιήσατε την κρέμα μαυρίσματος;[/group]
[group group-tabletes]Πότε χρησιμοποιήσατε τις ταμπλέτες μαυρίσματος;[/group]


Δεν έχω εκτεθείΈχω εκτεθεί
[group group-aktinovolia]Πότε έχετε εκτεθεί σε υπεριώδη ακτινοβολία;[/group]


ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.



Φωτογραφία :

iqtriangle

IQ NEWSLETTER

Κάνετε εγγραφή στο newsletter μας και μείνετε ενημερωμένοι για τις καινούργιες υπηρεσίες & προσφορές μας.