ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
LASER ΑΠΟΤΡΙΧΩΣΗΣ

1.Tι τύπο τρίχας έχετε;

ΧνούδιΛεπτήΜεσαίαΧοντρή

2. Τι χρώμα έχει η τρίχα;
ΜαύρηΚαστανήΞανθήΚόκκινηΛευκή

3. Ποια περιοχή επιθυμείτε να αποτριχώσετε;
α. Πρόσωπο:
Άνω χείλοςΠαρειέςΠηγούνιΦαβορίτεςΖυγωματικάΜέτωποΑυτιάΟλόκληρο πρόσωπο

β. Σώμα:
ΛαιμόςΑυχέναςΏμοιΒραχίονεςΑντιβράχιαΜασχάλεςΘηλέςΘωρακική χώραΚοιλιακή χώραΟσφύΓλουτοίΜηροίΓάμπεςΜπικίνιStringΘώρακας (άνδρας)Κοιλιακή χώρα (άνδρας)Πλάτη (άνδρας)

4. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο για περίοδο (1) ώρας περίπου το δέρμα σας:
Πάντα καίγεται, δε μαυρίζει ποτέΠάντα καίγεται, μερικές φορές μαυρίζειΜερικές φορές καίγεται, μερικές φορές μαυρίζειΠάντα μαυρίζειΕίναι μελαψόΕίναι μαύρο

5. Πότε εκτεθήκατε στον ήλιο για πολλές ώρες, τελευταία φορά;
Προ ημερώνΠρο εβδομάδωνΠρο μηνών

6. Αν και πότε έχετε χρησιμοποιήσει κρέμα ή ταμπλέτες μαυρίσματος;
Δεν έχω χρησιμοποιήσειΚρέμα μαυρίσματοςΤαμπλέτες μαυρίσματος

Πότε χρησιμοποιήσατε την κρέμα μαυρίσματος;
Πότε χρησιμοποιήσατε τις ταμπλέτες μαυρίσματος;

7. Αν και πότε έχετε εκτεθεί σε υπεριώδη ακτινοβολία (solarium);
Δεν έχω εκτεθείΈχω εκτεθεί
Πότε έχετε εκτεθεί σε υπεριώδη ακτινοβολία;

8. Έχετε αποτριχώσει ξανά την περιοχή;
ΝαιΟχι

9.Εάν Ναι, με ποια μέθοδο και πότε ήταν η τελευταία φορά;

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΑθήναΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Μία τοπική φωτογραφία του περιστατικού θα ήταν χρήσιμη για την καλύτερη αξιολόγησή του (προαιρετικό)

Φωτογραφία :

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων