iqtriangle

ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΛΕΥΚΗΣ

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.



ΝαιΌχι

2% - 3%> 3%> 50%

ΝαιΌχι

ΝαιΌχι

ΝαιΌχι

ΝαιΌχι

ΝαιΌχι

Εάν Ναι αναφέρετε το είδος της θεραπείας:

ΝαιΌχι

ΝαιΌχι


ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

iqtriangle

IQ NEWSLETTER

Κάνετε εγγραφή στο newsletter μας και μείνετε ενημερωμένοι για τις καινούργιες υπηρεσίες & προσφορές μας.