ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΤΑΤΟΥΑΖ

1. Aνατομική θέση:

2. Το τατουάζ σας είναι:
ΕρασιτεχνικόΕπαγγελματικόΤατουάζ στα φρύδια ή στα χείληΤραυματικό τατουάζ (προήλθε από τραυματισμό)Ιατρογενές τατουάζ (ανεπιθύμητη παρενέργεια π.χ. χρώση)Παλαιό τατουάζ (πάνω από 5 έτη)Νεότερο τατουάζ (κάτω από 5 έτη)Πρόσφατο τατουάζ (κάτω του 1 έτους)Γεμάτο με χρώμαΜόνο περίγραμμαΠολυχρωματικό

3. Σημειώστε το χρώμα του τατουάζ σας:
ΜαύροΜπλεΠράσινοΚίτρινοΚόκκινοΠορτοκαλί

4. Έχετε κάνει άλλες μεθόδους αφαίρεσης στο παρελθόν;
ΝαιΌχι

5. Έχει γίνει επικάλυψη με άλλο τατουάζ;
ΝαιΌχι

6. Διαστάσεις του τατουάζ:

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΑθήναΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Μία τοπική φωτογραφία του περιστατικού θα ήταν χρήσιμη για την καλύτερη αξιολόγησή του

Φωτογραφία :

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων