iqtriangle

ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΤΑΤΟΥΑΖ

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.


ΕρασιτεχνικόΕπαγγελματικόΤατουάζ στα φρύδια ή στα χείληΤραυματικό τατουάζ (προήλθε από τραυματισμό)Ιατρογενές τατουάζ (ανεπιθύμητη παρενέργεια π.χ. χρώση)Παλαιό τατουάζ (πάνω από 5 έτη)Νεότερο τατουάζ (κάτω από 5 έτη)Πρόσφατο τατουάζ (κάτω του 1 έτους)Ολόγιομο με χρώμαΜόνο περίγραμμαΠολυχρωματικό


ΜαύροΜπλεΠράσινοΚίτρινοΚόκκινοΠορτοκαλί


ΝαιΌχι


ΝαιΌχι



ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.



Φωτογραφία :

iqtriangle

IQ NEWSLETTER

Κάνετε εγγραφή στο newsletter μας και μείνετε ενημερωμένοι για τις καινούργιες υπηρεσίες & προσφορές μας.