iqtriangle

ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ TΡΙΧΟΠΤΩΣΗΣ

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.

ΓΥΝΑΙΚΕΣ





Βαθμίδα 1Βαθμίδα 2Βαθμίδα 3Βαθμίδα 4Βαθμίδα 5Βαθμίδα 6Βαθμίδα 7Βαθμίδα 8Βαθμίδα 9


ΝαιΌχιΊσως


ΠατέραςΑδελφοί πατέραΑδελφές πατέραΠαππούς από πλευρά πατέραΓιαγιά από πλευρά πατέραΑδελφοί σαςΑδελφές σας


ΜητέραΑδελφοί μητέραςΑδελφές μητέραςΠαππούς από πλευρά μητέραςΓιαγιά από πλευρά μητέραςΑδελφοί σαςΑδελφές σας


20-2525-3030-35μετά τα 35


ΝαιΌχι


ΝαιΌχιΊσως


ΝαιΌχι


ΝαιΌχι


ΝαιΌχι


ΝαιΌχι


ΝαιΌχι


Ρετινοειδή για την ΑκμήΣτατίνες για την ΧοληστερίνηΑντικαταθλιπτικά (φλουοξετίνη)Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (Ιμιπραμίνη, Αμιτριπτυλίνη, Δοξεπίνη)ΛίθιοΑσιτρετίνη για την ψωρίασηΜετοπρολόλη, Προπρανολόλη (β' αναστολείς) για την υπέρταση


ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

iqtriangle

IQ NEWSLETTER

Κάνετε εγγραφή στο newsletter μας και μείνετε ενημερωμένοι για τις καινούργιες υπηρεσίες & προσφορές μας.