iqtriangle

ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΜΑΥΡΩΝ ΚΥΚΛΩΝ

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.

ΝαιΌχιΊσως


ΝαιΌχι

Εάν Όχι πότε διαπιστώσατε την εμφάνισή τους;


ΝαιΌχι


ΝαιΌχι


ΝαιΌχι


ΌχιΜόνιμαΠροσωρινά


< 8 ώρες> 8 ώρες

[group group-krema]Πότε χρησιμοποιήσατε την κρέμα μαυρίσματος;[/group]
[group group-tabletes]Πότε χρησιμοποιήσατε τις ταμπλέτες μαυρίσματος;[/group]


ΝαιΌχι
Εάν Ναι ποια ήταν η μέθοδος που ακολουθήσατε;


ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.



Φωτογραφία :

iqtriangle

IQ NEWSLETTER

Κάνετε εγγραφή στο newsletter μας και μείνετε ενημερωμένοι για τις καινούργιες υπηρεσίες & προσφορές μας.