ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΓΙΑ ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

1. Υπάρχει ιστορικό κληρονομικότητας;

ΝαιΌχιΊσως

2. Είχατε πάντα μαύρους κύκλους;
ΝαιΌχι

Εάν Όχι πότε διαπιστώσατε την εμφάνισή τους;

Διαπιστώσατε επιδείνωση του προβλήματος;
ΝαιΌχι

3. Υπάρχει Ιστορικό δερματίτιδας στα κάτω βλέφαρα;
ΝαιΌχι

4. Διανύσατε / διανύετε έντονη συναισθηματική κατάσταση η οποία εκδηλώθηκε / εκδηλώνεται με κλάμα;
ΝαιΌχι

5. Παρουσιάζεται και οίδημα στην περιοχή;
ΌχιΜόνιμαΠροσωρινά

6. Πόσες ώρες κοιμάστε το 24ώρο;
< 8 ώρες> 8 ώρες

[group group-krema]Πότε χρησιμοποιήσατε την κρέμα μαυρίσματος;[/group]
[group group-tabletes]Πότε χρησιμοποιήσατε τις ταμπλέτες μαυρίσματος;[/group]

7. Έχει προηγηθεί θεραπεία κι αν ναι με ποια μέθοδο;
ΝαιΌχι
Εάν Ναι ποια ήταν η μέθοδος που ακολουθήσατε;

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΑθήναΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Μία τοπική φωτογραφία του περιστατικού θα ήταν χρήσιμη για την καλύτερη αξιολόγησή του (προαιρετικό)

Φωτογραφία :

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω to Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων