ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΓΙΑ ΤΙΣ ΜΥΡΜΗΓΚΙΕΣ

1. Ανατομική θέση

ΧέριαΠόδιαΠρόσωποΑλλού

2. Οι μυρμηκίες σας έχουν εξαπλωθεί και σε άλλα σημεία του σώματός σας, πέραν των αρχικών; (πχ εμφανίστηκαν και σε άλλα δάχτυλα πέραν των αρχικών)
ΝαιΌχι

3. Έχουν εφαρμοστεί άλλες μέθοδοι αφαίρεσης στο παρελθόν;
ΝαιΌχι
Εάν Ναι ποια μέθοδος έχει εφαρμοστεί;

4. Πάσχετε από ασθένειες που επηρεάζουν το ανοσοποιητικό συστήμα;
ΝαιΌχι

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΑθήναΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Μία τοπική φωτογραφία του περιστατικού θα ήταν χρήσιμη για την καλύτερη αξιολόγησή του (προαιρετικό)

Φωτογραφία :

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων