Ιατρικό Ιστορικό για ενδυνάμωση μαλλιών

1.Πώς θα περιγράφατε τα μαλλιά σας;
ΛεπτάΑδύναμαΕύθραυστα

2.Ποια είναι η ηλικία σας;

3.Από ποια ηλικία τα μαλλιά σας εμφανίζουν πρόβλημα;

4.Υπάρχει κληρονομικότητα τριχόπτωσης;
NAIOXI

5.Γιατί θέλετε να κάνετε θεραπεία ενδυνάμωσης;
Για πρόληψηΓιατί έχω λεπτά μαλλιάΓιατί παρατηρώ ελαφρά τριχόπτωση

6.Έχετε νοσήσει από Covid-19;
NAIOXI

7.Παίρνετε βιταμίνες για τα μαλλιά;
NAIOXI

8.Χρησιμοποιείτε κάποια προϊόντα ενδυνάμωσης μαλλιών;
NAIOXI

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ*

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ*

E-MAIL*

ΜΗΝΥΜΑ:

Διαβασα και αποδεχομαι την πολιτικη απορρητου της εταιρειας *

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων