Ιατρικό Ιστορικό για Ρινόφυμα

Παρακαλούμε συμπληρώστε το ακόλουθο ερωτηματολόγιο. Θα μας βοηθήσει για μια πρώτη αντικειμενική διάγνωση και καλύτερη αξιολόγηση. Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό παρά μόνο για την ολοκλήρωση της ιατρικής αξιολόγησης.