ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΨΩΡΙΑΣΗΣ

1. Πόσο καιρό έχετε ψωρίαση;

0-3 χρόνια3-6 χρόνια6-9 χρόνια10+ χρόνια

2. Πόσο σοβαρή είναι η ψωρίαση;
ΉπιαΜέτριαΣοβαρήΔεν γνωρίζω

3. Ποια(ες) από τις ακόλουθες θεραπείες έχετε ακολουθήσει;
Τοπικά εφαρμοζόμενες κρέμεςΦάρμακα χορηγούμενα από το στόμαΦωτοθεραπείαΕνέσιμα φάρμακαΟλιστική θεραπείαΆλλο

4. Πόσο ικανοποιημένος/η είστε από τη θεραπεία που λαμβάνετε έως τώρα;

Πολύ ικανοποιημένος/ηΙκανοποιημένος/ηΔυσαρεστημένος/ηΠολύ δυσαρεστημένος/η

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΑθήναΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων