ONLINE ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΠΙΛΩΝ

1. Αναφέρετε τον αριθμό σπίλων που έχετε εντοπίσει:

<10<2525-5050-100>100

2. Στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον (Α’-Β’ Βαθμού συγγενείας) υπάρχει ιστορικό μελανώματος;
ΝαιΌχιΔε γνωρίζω

3. Υπάρχει προσωπικό ιστορικό καρκίνου;
ΌχιΔε γωρίζωΝαι, μελάνωμαΝαι, μη μελανωτικός καρκίνος του δέρματοςΝαι, ιστορικό καρκίνου

Αν υπάρχει ιστορικό καρκίνου, πείτε μας ακριβώς

4. Έχει υπάρξει τραυματισμός σε σπίλο;

ΝαιΌχι

5. Έχετε πάθει έγκαυμα σε παιδική ηλικία;

ΝαιΌχι

6. Έχετε πάθει ποτέ σοβαρό έγκαυμα από τον ήλιο τα τελευταία χρόνια;

ΝαιΌχι

7. Πώς αντιδρά το δέρμα σας κατά την έκθεση στον καλοκαιρινό ήλιο;

Καίγεται πάντοτε, δε μαυρίζει ποτέΚαίγεται πάντοτε, μαυρίζει λίγο ή με δυσκολίαΚαίγεται πάντοτε και μετά μαυρίζειΚαίγεται ελάχιστα, μαυρίζει εύκολα

8. Έχετε πάθει ποτέ σοβαρό έγκαυμα από τον ήλιο;

ΌχιΝαιΔε θυμάμαι

9. Πόσο συχνά χρησιμοποιείτε αντηλιακή προστασία όταν εκτίθεστε στον ήλιο;
Σε ανοιχτό χώρο εκτός ηλιοθεραπείας:

ΠοτέΜερικές φορέςΠάντοτε

Κατά τη διάρκεια ηλιοθεραπείας:

ΠοτέΜερικές φορέςΠάντοτεΔεν κάνω ποτέ ηλιοθεραπεία

10. Έχετε ζήσει σε χώρα με εντονότερη ηλιοφάνεια από τη χώρα που διαμένετε τώρα;

ΌχιΝαι, πριν το 18ο έτοςΝαι, μετά το 18ο έτος

Αν ναι, για πόσα χρόνια;

11. Έχετε αφαιρέσει κάποιο σπίλο στο παρελθόν;
ΌχιΝαι

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο (Απαραίτητο)

Τηλέφωνο (*)

Ηλικία (*)

Περιοχή ιατρείου που θέλετε να εξυπηρετηθείτε (*)

—Please choose an option—ΜαρούσιΑθήναΓλυφάδα

Email (*)

Μήνυμα

Μία τοπική φωτογραφία του περιστατικού θα ήταν χρήσιμη για την καλύτερη αξιολόγησή του (προαιρετικό)

Φωτογραφία :

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο ασθενής.

Συμφωνω τo Δερματολογικο Ιατρειο IQ ΙΙΙ ΕΠΕ να συλλεξει το email μου και να επικοινωνει μαζί μου για νεα και προσφορες.
Δειτε πως προστατευουμε τα δεδομενα σας στην Πολιτικη Προστασιας Προσωπικων Δεδομενων